martes, 18 de junio de 2013

Conflictos éticos frecuentes en AP: Paciente dificil II.

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Este es el caso que dejamos pendiente de resolver en la entrada anterior.

No encontramos ante una paciente con una alta frecuentación a la consulta, un carácter difícil y una relación médico-paciente deteriorada por las demandas continuas y no resueltas de la paciente.

Desde el punto de vista de los valores en conflicto podemos destacar:

-autonomía: el ejercicio de la profesión sanitaria entendido desde las demandas del paciente y su capacidad para ser él quien decida la conducta a seguir. Esto no implica que el médico se vea obligado a realizar procedimientos que vayan en contra de la lex artis (es decir de los conocimientos científicos vigentes en el momento de la actuación). Además habría que analizar si la paciente es competente para ser ella quien tome las decisiones sobre su salud, ya que debería ser capaz de comprender la información que se le transmita y en base a ella tomar una decisión argumentada sobre sus preferencias de tratamiento.

-deber de no abandono: este no es uno de los principios clásicos de la bioética pero si uno de los valores fundamentales en la Atención Primaria, ya que en muchas ocasiones nosotros somos el último recurso de este tipo de pacientes antes de la exclusión social completa y una dejación en nuestras funciones (aunque parezca estar completamente justificado) tiene graves consecuencias en su salud.

-relación médico-paciente: valor fundamental (aunque casi podríamos llamarlo tesoro) del que disponemos en la AP a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es la base sobre la que se asienta nuestro trabajo de años con los pacientes, permitiendo que estos lleguen a confiar en nuestros juicios por encima del de nuestros compañeros de otras especialidades aunque nuestros pronunciamientos sean  contrarios en alguna ocasión

Por tanto y en base a lo comentado hasta ahora y una vez descartada la existencia de alguna patología asociada que justifique a atención, ¿cual debe ser nuestra actitud en este caso? Como ya hemos comentado debemos huir de los cursos de acción mas extremos, que en este caso podrían ser enviar a la paciente a urgencias ante cada demanda no justificada que realice o bien solicitar por nuestra parte un cambio de médico para esta paciente, pasando así el problema a otro compañero. Si olvidamos estas dos opciones, ¿existe algún camino intermedio?

-Profundizar en las demandas ocultas: en la mayoría de casos como estos lo que nos encontramos es ante una situación de demandas ocultas o conflictos no verbalizados. Debemos hablar con la paciente e intentar averiguar su situación familiar, conocer el motivo de sus continuas llamadas de atención. Habitualmente si a las personas se les concede la oportunidad de hablar acaban expresando sus preocupaciones o problemas. En ocasiones es un conflicto familiar y son llamadas de atención, en otras ocasiones es debido a una mala relación médico-paciente por un conflicto no resuelto en el pasado y que se ha enquistado dañando la relación.

-Buscar ayuda de servicios sociales para  estudiar dinámica familiar o proporcionar recursos que puedan ayudar a disminuir la s demandas de la paciente.

-Establecer programa de visitas pactado con la paciente, con más tiempo por visita ya que serán programadas y no "urgentes", que disminuya las visitas a demanda, ya que la paciente al saber que su médico o enfermera acudirán a visitarla en los próximos días o semanas y le dedicaran más tiempo en muchos casos preferirá esperar a esa visita como esta demostrado en múltiples estudios sobre programas de atención domiciliaria.

 Estos son algunos de los posibles cursos de acción intermedios que podríamos llevar a cabo y que seguro que nos proporcionarían mejores resultados que nuestra actitud más  habitual. 

Y recordar finalmente la importancia de no poner "etiquetas" a los pacientes.

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